紫杉类药物分类和药理特点

• 分类
  • 紫杉醇：溶剂型紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇聚合物胶束、紫杉醇白蛋白结合型
  • 多烯紫杉醇：多西他赛
• 药理特点
  • 紫杉醇注射液：半化学合成，非线性药代动力学，不良反应多，需糖皮质激素预处理
  • 紫杉醇脂质体：提高水溶性，避免溶媒毒性，有靶向性，过敏反应少见
  • 紫杉醇白蛋白结合型：纳米技术，线性药代动力学，剂量范围大，无需预处理
  • 注射用紫杉醇聚合物胶束：纳米载体，被动靶向，提高疗效，降低毒副反应
  • 多西他赛：抗肿瘤机制与紫杉醇类似

临床应用循证证据和适用人群

卵巢恶性肿瘤

• 辅助化疗
  • 方案：静脉应用紫杉醇＋卡铂、紫杉醇脂质体＋卡铂、多西他赛＋卡铂（化疗±贝伐珠单抗）；腹腔注射联合静脉注射化疗用于晚期上皮性卵巢癌
  • 周期：早期3 - 6个周期，高级别浆液性癌6个周期，晚期6个周期
  • 替代方案：紫杉醇周疗＋卡铂3周方案、紫杉醇周疗＋卡铂周疗方案
• 新辅助化疗
  • 适用人群：手术无法达理想程度或风险大、难耐受手术的晚期患者
  • 方案：同术后辅助化疗方案，化疗3 - 4个周期，联合贝伐珠单抗术前至少停用6周
• 复发后化疗
  • 铂敏感复发：紫杉醇＋卡铂、紫杉醇脂质体＋卡铂、多西他赛＋卡铂（化疗±贝伐珠单抗）
  • 铂耐药复发：紫杉醇周疗±贝伐珠单抗、多西他赛或紫杉醇白蛋白结合型±贝伐珠单抗

子宫颈癌

• 早期高危：盆腔外照射放疗＋同期化疗±阴道近距离放疗
• 早期中危：按Sedlis标准放疗±同期化疗
• 局部晚期：仅推荐临床试验和缺乏放疗条件下应用新辅助化疗
• 晚期、转移、复发：紫杉类药物单药或联合用药，首选顺铂＋紫杉醇±贝伐珠单抗，或卡铂＋紫杉醇±贝伐珠单抗；PD - L1阳性患者首选化疗联合帕博利珠单抗（±贝伐珠单抗）

子宫体恶性肿瘤

子宫内膜癌

• 放疗与化疗
  • IB期G3和II期：放疗基础上加用化疗
  • I - IV期：术后辅助化疗±放疗
  • 中危和中高危术后辅助放疗，高危术后辅助放疗±化疗
  • III - IV期：术后辅助化疗±放疗
  • 晚期转移和特殊类型：化疗为主±放疗、靶向治疗
  • 复发：紫杉类药物联合化疗或单药化疗
• 化疗方案
  • 首选：紫杉醇 + 卡铂
  • 联合用药
    • dMMR/MSI - H：联合帕博利珠单抗
    • HER - 2阳性子宫浆液性癌、癌肉瘤：联合曲妥珠单抗
    • p53突变：化疗联合贝伐珠单抗
    • 无论MMR状态：化疗联合帕博利珠单抗序贯帕博利珠单抗维持治疗（I类）
    • dMMR/MSI - H：化疗联合度伐利尤单抗序贯度伐利尤单抗维持、阿替利珠单抗序贯阿替利珠单抗维持
    • MSS/pMMR：联合度伐利尤单抗序贯度伐利尤单抗 + 奥拉帕利维持治疗
  • 替代方案：顺铂 + 多柔比星 + 紫杉醇、卡铂 + 多西他赛

子宫肉瘤

• 手术治疗：全子宫双附件切除术
• 术后辅助治疗
  • 根据分期、组织学类型和分级等进行综合治疗
  • I - IV - A期：化疗和（或）外照射
  • IVB期：化疗±姑息性放疗
  • 高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤：术后化疗±放疗
• 化疗方案
  • 首选：多西他赛联合吉西他滨
• 复发治疗
  • 局部复发：根据先前是否放疗选择手术±放疗±全身治疗
  • 播散性复发转移：全身化疗±姑息性外照射放疗和支持治疗

妊娠滋养细胞肿瘤

• 化疗方案
  • 低危（≤6分）：甲氨蝶呤或放线菌素D单药化疗
  • 高危（>6分）：依托泊苷 + 甲氨蝶呤 + 放线菌素D／环磷酰胺 + 长春新碱（EMA/CO）方案联合化疗
  • 挽救治疗
    • 常用：TP/TE（紫杉醇 + 顺铂／紫杉醇 + 依托泊苷）和EMA/EP（更生霉素 + 依托泊苷 + 甲氨蝶呤／依托泊苷 + 顺铂）
    • 推荐：含紫杉醇的TIP等方案

外阴癌和阴道癌

• 外阴癌
  • 治疗方式：手术为主，放疗、化疗为辅
  • 化疗应用情况
    • 淋巴结转移或手术无法完全切除病灶患者的术后辅助治疗
    • 与放疗联合治疗晚期无法手术的患者
    • 术前新辅助治疗以缩小病灶
    • 复发无法手术患者的治疗
  • 化疗方案：按子宫颈癌方案选紫杉醇 + 顺铂／卡铂±贝伐珠单抗
• 阴道癌
  • 治疗方式：放化疗为主
  • 化疗方案：按子宫颈癌方案选紫杉醇 + 顺铂／卡铂±贝伐珠单抗

不良反应及其管理

预处理方案

• 地塞米松减量预处理
  • 前两周期常规预处理
  • 后续周期地塞米松减量
• 地塞米松停药预处理
  • 前两周期常规预处理
  • 第三周期起停用地塞米松
• 3周方案预处理：地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等
• 简化预处理方案：地塞米松减量、停药预处理方案
• 紫杉醇脂质体：使用前30min预处理
• 白蛋白结合型：不推荐预处理

过敏反应

• 原因
  • 溶媒：聚氧乙烯蓖麻油等
  • 药物本身
• 发生率与症状
  • 紫杉醇：约20%的周期和41%的患者出现，2%患者严重超敏反应
  • 多西他赛：发生率低于紫杉醇，症状轻
  • 紫杉醇脂质体、白蛋白结合型：很少发生
• 监测：输注时密切观察，开始前10min严密监测生命体征
• 轻度过敏处理
  • 停止输注，通畅通路
  • 保持呼吸，吸氧吸痰
  • 抗过敏治疗
  • 监测体征，尝试脱敏
• 重度过敏处理
  • 立即停药，抗休克抗过敏
  • 肾上腺素注射，液体复苏
  • 心肺复苏，多巴胺升压
  • 维持呼吸，抗过敏治疗
  • 补充血容，纠正酸中

骨髓抑制

• 表现
  • 中性粒细胞减少
  • 发热感染
  • 血小板减少
  • 贫血
• 预防
  • 动态监测
  • 参照指南处理
• 处理
  • G-CSF使用
  • 抗生素使用

神经毒性

• 表现
  • 急性慢性毒性
  • 感觉运动障碍
• 预防
  • 评估风险
  • 物理干预
  • 药物预防
• 处理
  • 调整剂量
  • 辅助用药
  • 非药治疗

恶心呕吐

• 表现：轻至中度反应
• 处理：三药联合止吐，个体化调整

脱发

• 表现：急性广泛脱发
• 处理
  • 心理疏导
  • 冷帽疗法
  • 日常护理

少见严重不良反应

• 心血管：心律失常等
• 消化：穿孔梗阻等
• 呼吸：肺纤维化等
• 皮肤：手足综合征等

输注外渗

• 预防：评估血管，选择方式
• 处理：参照流程，使用解毒剂

肝功能影响

• 表现：酶升高，胆红素升高等
• 处理：检查鉴别，保肝治疗

化疗相对剂量强度（RDI）

• 影响因素：药物不良反应

紫杉类药物代谢

• 经肝脏细胞色素（CYP450)2C8和3A4酶代谢

紫杉醇常见用法

• 3周疗法：3周输注1次，剂量175mg/m²，输注时间3h
• 剂量密集（周疗法）：每周输注1次，输注时间1h，D1、8、15各1次，每3周重复

常见不良反应

• 紫杉醇注射液：骨髓抑制、过敏反应、神经毒性等
• 多西他赛：骨髓抑制、过敏反应、胃肠反应
• 紫杉醇脂质体：骨髓抑制、神经毒性、胃肠反应
• 白蛋白结合型紫杉醇：骨髓抑制、神经毒性